摘要：同治十三年十月三十日，太医院左院判李德立在脉案中首次记录了同治帝的病症：“脉息浮滑数而细，系风瘟闭束，阴气不足，不能外透之症，以致发烧……皮肤发出疹形未透。”这份出自《万岁...
同治十三年十月三十日，太医院左院判李德立在脉案中首次记录了同治帝的病症：“脉息浮滑数而细，系风瘟闭束，阴气不足，不能外透之症，以致发烧……皮肤发出疹形未透。”这份出自《万岁爷用药底簿》的档案，开启了清宫医疗史上最扑朔迷离的病例记录。从发病到驾崩的三十七天内，御医每日两次请脉、三次改方，留下了包括脉象、皮疹形态、用药方案在内的万余字医案。这些黄绫装裱的奏折式文书，既承载着帝国最高医疗团队的专业判断，也暗藏着权力漩涡中的隐秘抉择。
病程记录与症状演变
根据清宫医案记载，同治帝病症发展呈现明显阶段性特征。发病初期（十月三十日至十一月初七日），症状以高烧、头痛、背痛为主，皮肤出现未透疹形，符合《痘疹定论》所述“瘟痘初起，热毒内蕴”之象。御医庄守和在十一月初一日脉案中特别标注“颗粒透出，系属天花二朝之喜”，采用透疹解毒的“清解利咽汤”，内含牛蒡子、芦根等传统治痘药材。
进入中期（十一月八日至二十日），医案显示痘疹进入化脓结痂阶段，但出现“咽痛音哑”“腰间红肿”等并发症。值得注意的是，十一月二十日脉案首现“湿毒流聚腰间，红肿溃破流脓水”的记录，这种腰部溃烂症状在清代《医宗金鉴》天花医案中极为罕见。御医此时改用“十全大补汤”试图培元固本，却未能遏制病情恶化。
用药方案与治疗逻辑
现存106张药方揭示御医团队严格遵循“托毒外出”的天花治疗原则。初期以金银花、葛根等清热透疹药物为主；中期加入乳香、没药等生肌敛疮之品；晚期则大量使用人参、鹿茸等补益药材。这种阶梯式治疗方案，与吴鞠通《温病条辨》所述“先解表后固本”的治痘思路高度吻合。
然而部分用药细节引发后世质疑。如十二月二日处方中出现治疗常用的土茯苓，这类具有除湿解毒功效的药物，在传统天花医案中极少使用。御医李德立曾孙李镇在1989年披露，其祖先私下配制过含汞剂的“三仙丹”——这正是明清时期治疗的核心药物。
档案争议与民间质疑
《脉案》记载的同治帝病症存在多处医学矛盾。根据现代医学研究，天花皮疹通常呈现离心分布特征，但医案中“腰部溃烂流脓”的描述更符合二期的扁平湿疣病变。北京医院1978年的病理分析指出，患者后期出现的“走马牙疳”属于坏疽性口炎，这种由螺旋体感染引发的病症，在晚期患者中更为常见。
清史学者沈渭滨发现，翁同龢日记与官方医案存在微妙差异。翁氏十一月二十三日记述“腰间溃孔可容一指”，而同日脉案仅模糊记载“毒聚腰尻”。这种文字修饰现象，与康熙朝《太医院则例》中“御脉案须避讳不祥之语”的规定暗合。
医学验证与学术分歧
1979年中国中医研究院组织专家会诊，通过皮疹分布、发热周期等六个维度比对，确认医案记载符合天花病程特征。但反对者指出，该结论忽视了两个关键证据：患者未出现天花特有的手掌脚底脓疱，且从发病到死亡仅37天，短于天花平均病程。
台北故宫博物院2010年公布的《明清内阁大库档》披露，监察御史余上华曾弹劾御医“不辨症之寒热虚实”。这份光绪元年密折虽未明指病症属性，但提及“方剂误投”导致“大行皇帝遽而升遐”，暗示治疗方向存在根本性错误。
历史背景与制度压力
清宫医疗制度对御医诊断形成多重制约。根据《太医院条例》，皇帝脉案需经内务府、军机处双重备案，重大病症更需太后朱批。同治发病期间，慈禧三次下谕要求“按天花医治”，这种行政干预在十一月十八日脉案批红中留有“依议，钦此”的明确痕迹。
御医群体面临的双重风险亦影响诊疗。太医院规定“治帝不效者杖一百”，同治驾崩后李德立虽遭革职，但次年即复职行医。这种“薄惩”处理模式，与顺治朝因董鄂妃之死被处决的御医形成鲜明对比，侧面印证了病症的特殊性。档案中反复出现的“肾阴不足”“相火妄动”等辨证术语，在传统医学框架下既可能指向天花毒热，也可解释为耗损。