摘要：胃溃疡引起的胃出血是消化系统常见的急危重症之一，其临床表现以呕血、黑便及周围循环衰竭为特征，严重时可危及生命。现代医学通过多学科协作，结合药物、内镜及手术等综合治疗手段，显...
胃溃疡引起的胃出血是消化系统常见的急危重症之一，其临床表现以呕血、黑便及周围循环衰竭为特征，严重时可危及生命。现代医学通过多学科协作，结合药物、内镜及手术等综合治疗手段，显著提升了救治成功率。治疗的核心在于快速止血、纠正失血性休克，并针对病因实施个体化干预，以降低再出血风险及远期并发症。
一、紧急处理与评估
在出血急性期，首要任务是稳定生命体征。患者需立即建立静脉通道，监测血压、心率及尿量，对于收缩压低于90mmHg或血红蛋白＜70g/L者，需快速补充晶体液及输血。中心静脉压监测可指导补液速度，避免过量导致肺水肿。研究表明，早期血红蛋白水平每下降10g/L，死亡率增加约3.5%。
病情评估采用Rockall评分系统，综合年龄、休克状态、合并症等因素进行分层。高危患者（评分≥5分）需优先进入重症监护，中低危患者可在普通病房观察。值得注意的是，约15%的胃溃疡出血患者初次就诊时无明显呕血症状，仅表现为黑便或乏力，需通过粪便隐血试验及血尿素氮检测辅助诊断。
二、药物治疗方案
质子泵抑制剂（PPI）是基础用药，通过抑制胃酸分泌促进血小板聚集。推荐首剂奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h持续泵入72小时，可将胃内pH值稳定在6以上，显著降低再出血率。对于幽门螺杆菌阳性患者，需联合铋剂四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素），根除治疗可使再出血风险降低70%。
生长抑素及其类似物在控制活动性出血方面具有独特优势。其通过收缩内脏血管减少血流量，尤其适用于Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级出血。临床数据显示，持续静脉泵入生长抑素（250μg/h）联合PPI，止血成功率可达89%。对于高危患者，剂量可提升至500μg/h，并辅以肾上腺素局部喷洒，形成多靶点止血效应。
三、内镜介入技术
急诊胃镜检查是明确诊断与治疗的关键，建议在出血后24-48小时内完成。镜下治疗策略根据Forrest分级制定：Ⅰa级（喷射性出血）首选钛夹封闭，止血成功率＞95%；Ⅰb级（活动性渗血）采用热凝（氩气刀或高频电凝）联合肾上腺素注射；Ⅱa级（血管裸露）需联合硬化剂注射预防再出血。
近年发展的内镜新技术如Over-the-scope clip（OTSC）系统，对直径＞2mm的动脉性出血具有显著优势。一项多中心研究显示，OTSC治疗难治性溃疡出血的成功率达92%，较传统钛夹提高23%。对于位于胃小弯或后壁的深大溃疡，内镜下组织胶注射可形成物理屏障，特别适用于伴有凝血功能障碍者。
四、外科手术指征
约5%-10%的病例需外科干预，适应证包括：①内镜治疗失败或再出血；②溃疡直径＞2.5cm伴穿透性病变；③并发穿孔或幽门梗阻；④疑似恶性溃疡。术式选择需权衡止血效果与功能保留，胃大部切除术仍是主流，但近端胃切除联合淋巴结清扫适用于活检提示高级别上皮内瘤变者。
微创手术的发展显著降低了术后并发症。腹腔镜辅助下的溃疡缝扎术，对高龄或合并心肺疾病患者更具安全性。研究显示，该术式平均手术时间缩短至90分钟，输血量减少40%。对于胃体高位溃疡，全胃切除虽根治彻底，但需重视术后营养支持，建议早期启动肠内营养。
五、并发症防控策略
再出血的预警需关注溃疡周围黏膜炎症状态。炎症评分≥3级（基于中性粒细胞浸润程度）者，30天内再出血风险增加2.3倍。此类患者建议延长PPI使用至8周，并每72小时复查血红蛋白。幽门螺杆菌未根除、长期使用NSAIDs及Forrest分级Ⅲ级以上者，需建立动态监测体系。
休克复苏过程中需警惕多器官功能障碍。血乳酸水平＞4mmol/L提示组织灌注不足，需采用限制性液体复苏策略。老年患者输血阈值可放宽至血红蛋白＜90g/L，但需注意库存血导致的低钙血症，每输注600ml全血需静脉补充10ml葡萄糖酸钙。
