摘要：慢性荨麻疹是一种病因复杂、病程迁延的免疫相关性疾病，约50%的患者对抗组胺药物反应不佳。近年来，随着对肥大细胞激活、自身免疫机制等病理环节的深入理解，免疫调节剂逐渐成为难治性患...
慢性荨麻疹是一种病因复杂、病程迁延的免疫相关性疾病，约50%的患者对抗组胺药物反应不佳。近年来，随着对肥大细胞激活、自身免疫机制等病理环节的深入理解，免疫调节剂逐渐成为难治性患者的重要选择。这类药物通过干预免疫系统的异常活化或调节炎症介质释放，为特定亚群患者提供了新的治疗方向。
常规治疗应答不足
当第二代抗组胺药剂量加倍仍无法控制症状时，免疫调节剂可作为阶梯治疗的升级选择。国际指南建议，对于持续6周以上仍存在中重度症状（UAS7≥16）的患者，需考虑免疫调节治疗。这类患者往往存在组胺受体敏感性降低或肥大细胞活化通路异常，单纯阻断组胺难以完全缓解炎症级联反应。
临床研究显示，约25%-30%的慢性荨麻疹患者对标准抗组胺方案耐药。此类人群的血清IgE水平常显著升高，外周血嗜碱性粒细胞活化标志物（如CD203c）异常表达。此时引入奥马珠单抗（抗IgE单抗）可使60%以上患者实现症状完全缓解，其机制在于阻断IgE与肥大细胞表面FcεRI受体结合，从上游抑制脱颗粒过程。
自身免疫异常特征
约30%-40%的慢性荨麻疹患者存在自身免疫异常，表现为抗甲状腺抗体阳性或抗FcεRI自身抗体阳性。这类患者的疾病活动度更高，皮肤活检可见血管周围CD4+ T细胞浸润及补体沉积。研究显示，针对此类患者使用环孢素（钙调磷酸酶抑制剂）可显著降低Th2型细胞因子（IL-4、IL-13）水平，6个月缓解率达68%。
自体血清皮肤试验（ASST）阳性是筛选自身免疫亚型的重要指标。这类患者对糖皮质激素短期有效但易复发，而低剂量IL-2疗法通过调节Treg/Th17平衡，在临床试验中显示出持续缓解效果。例如，15例难治性患者接受IL-2治疗后，73.3%在12周内达到UAS7≤6的疾病控制目标，且未出现传统免疫抑制剂的肝肾毒性。
合并免疫相关共病
合并甲状腺炎、类风湿关节炎等自身免疫性疾病者，免疫调节剂可发挥双重治疗作用。研究显示，TL1A抑制剂（如tulisokibart）不仅能抑制肥大细胞脱颗粒，还可调节肠道免疫稳态，对合并炎症性肠病的荨麻疹患者具有独特优势。III期数据显示，该药物使64%的克罗恩病伴荨麻疹患者实现皮肤和肠道症状同步缓解。
对于合并特应性皮炎或哮喘的2型炎症表型患者，IL-4Rα抑制剂（如Dupilumab）通过阻断IL-4/IL-13信号通路，可同时改善皮肤风团和呼吸道高反应性。关键试验表明，治疗16周后患者DLQI评分改善≥4分的比例达79%，显著优于单用抗组胺药。
特殊人群考量
儿童患者因代谢系统未发育完全，长期使用抗组胺药可能影响认知功能。研究发现，12岁以下患儿对胸腺五肽的应答率可达82.1%，该药物通过促进T细胞成熟、抑制IgE合成，在保持正常免疫监视功能的同时控制症状。相较于成人62.2%的有效率，儿童更易实现免疫系统再平衡。
妊娠期患者需规避致畸风险，胎盘透过率低的生物制剂成为优选。奥马珠单抗的Fc段经工程化改造后无法通过胎盘屏障，大型队列研究证实，孕中期使用不会增加胎儿畸形或早产风险。这为传统药物控制不佳的孕妇提供了安全选择。
特定病理机制导向
针对BTK依赖性信号通路的患者，新型抑制剂（如Remibrutinib）可阻断肥大细胞和B细胞的协同活化。II期研究显示，52周持续治疗使55.8%患者实现UAS7=0，且无传统JAK抑制剂的血液学毒性。该药物口服给药特性显著提升依从性，尤其适合频繁发作的活跃期患者。
在IL-31介导的瘙痒优势型病例中，Nemolizumab通过中和IL-31受体α链，可快速缓解神经源性瘙痒。临床数据表明，用药4周内瘙痒VAS评分下降≥50%的比例达74%，且对伴随的睡眠障碍改善显著优于对照组。
