摘要：痔疮作为肛肠科常见疾病，其疼痛问题常令患者陷入治疗选择的困境。据流行病学数据显示，约50%的痔疮患者会经历反复发作的疼痛，其中近三成患者因疼痛持续存在而考虑手术治疗。但医学界对...
痔疮作为肛肠科常见疾病，其疼痛问题常令患者陷入治疗选择的困境。据流行病学数据显示，约50%的痔疮患者会经历反复发作的疼痛，其中近三成患者因疼痛持续存在而考虑手术治疗。但医学界对于手术介入的时机与必要性仍存在争议，需基于个体化评估制定治疗策略。
病因与疼痛机制
痔疮疼痛的成因具有复杂性。内痔疼痛多源于黏膜下静脉丛扩张导致的肛垫下移，外痔疼痛则与血栓形成或炎性水肿密切相关。研究显示，当痔核脱出嵌顿时，局部静脉回流受阻可引发剧烈疼痛，此时疼痛强度常达VAS评分7分以上。肛管高压状态下的神经末梢敏感化，进一步加剧疼痛感知。
急性血栓性外痔的疼痛机制尤为特殊。血栓形成后48小时内，血管内皮损伤引发前列腺素等炎症介质释放，导致括约肌痉挛。此时若未及时处理，约35%病例会发展为组织坏死。而慢性疼痛多与反复机械摩擦、感染及瘢痕形成相关，这类持续性疼痛往往成为患者寻求手术的主要动因。
非手术治疗的可行性
保守治疗在疼痛管理中占据重要地位。地奥司明片联合局部栓剂的治疗方案，可使68%的II度内痔患者疼痛缓解。临床观察显示，规范使用痔疮膏配合高锰酸钾坐浴，72小时内疼痛缓解率达82%。新兴的介入疗法如直肠动脉栓塞，通过阻断痔核血供实现无痛治疗，术后疼痛缓解周期较传统手术缩短40%。
中医体系提供独特解决方案。芍药甘草汤加减配合穴位针灸，能显著改善括约肌痉挛。随机对照试验证实，中药熏洗可使肛管静息压下降28%，有效缓解慢性疼痛。但保守治疗对IV度混合痔的疼痛控制效果有限，这类病例的疼痛复发率高达74%。
手术干预的临界点
手术指征的判定需多维评估。当保守治疗4周无效、疼痛NRS评分持续≥6分时，应考虑手术介入。III度以上内痔伴嵌顿、血栓性外痔直径＞1cm等情况，保守治疗失败风险增加3.2倍。对于出血导致的继发性贫血（Hb＜90g/L），手术止血成为必要选择。
术式选择影响疼痛转归。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）虽减少创面，但12.7%病例出现吻合口狭窄导致的排便痛。超声引导下痔动脉结扎术在保留肛垫完整性的术后急性疼痛发生率降低至9.3%。新兴激光消融技术对孤立痔核的疼痛控制具有优势，但长期疗效仍需观察。
手术风险的再审视
术后并发症构成决策障碍。传统外剥内扎术的尿潴留发生率可达34%，疼痛性排便持续中位时间达14天。PPH术后直肠瘘发生率虽仅0.9%，但处理难度显著高于其他并发症。值得关注的是，约28.6%手术患者5年内出现复发相关疼痛，二次手术并发症风险提升2.3倍。
功能保留成为新焦点。过度切除导致的肛管黏膜缺损，可能引发永久性潮湿、瘙痒等后遗症。肛肠压力测定显示，手术损伤Treitz肌可致肛管静息压异常波动，18.7%患者出现精细控便功能障碍。术中对解剖标志的精准辨识至关重要。
决策维度的综合评估
患者特征影响治疗路径。老年患者因血管弹性下降，保守治疗应答率降低23%，但手术耐受性差的问题同样突出。孕妇痔疮疼痛多选择延期手术，孕中期介入治疗的早产风险仍需警惕。合并糖尿病者伤口愈合时间延长40%，这类人群更倾向微创治疗。
循证医学指引决策方向。《中国痔病诊疗指南》强调，疼痛本身并非绝对手术指征，需结合生活质量评分（QOL）综合判断。当疼痛导致SDS评分＞53分或日常活动受限＞50%时，手术获益显著提升。多学科会诊制度的确立，有助于制定最优疼痛管理方案。
