摘要：在心血管疾病风险因素中，高甘油三酯血症的威胁常被低估。血液中甘油三酯水平长期超标不仅加速动脉粥样硬化进程，还与急性炎密切相关。贝特类和烟酸作为两类经典降脂药物，虽均以调节甘...
在心血管疾病风险因素中，高甘油三酯血症的威胁常被低估。血液中甘油三酯水平长期超标不仅加速动脉粥样硬化进程，还与急性炎密切相关。贝特类和烟酸作为两类经典降脂药物，虽均以调节甘油三酯见长，但作用路径与临床价值存在显著差异，精准用药需兼顾个体化与安全性。
作用机制差异
贝特类药物的核心作用靶点在于激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）。这一过程刺激脂蛋白脂酶（LPL）活性，加速富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（VLDL）分解代谢，同时抑制肝脏合成甘油三酯的关键酶——乙酰辅酶A羧化酶。例如非诺贝特可使VLDL分解效率提升30%-50%，并减少肝脏甘油三酯合成原料供应。
烟酸则通过多重路径干预脂代谢。大剂量使用时，它抑制脂肪组织中的激素敏感性脂肪酶活性，减少游离脂肪酸释放，使肝脏合成甘油三酯的原料减少约40%。烟酸降低载脂蛋白C3表达，间接增强LPL活性，促进甘油三酯水解。但烟酸升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的具体机制尚未完全阐明，可能与载脂蛋白A1合成增加有关。
适用人群对比
贝特类药物优先适用于单纯性高甘油三酯血症或混合型高脂血症以甘油三酯升高为主的患者。当甘油三酯≥5.65mmol/L时，贝特类药物可将急性炎风险降低60%-70%。家族性高甘油三酯血症患者需长期服用，停药可能导致水弹。
烟酸在低HDL-C血症合并高甘油三酯时更具优势。研究发现，每日1-2g烟酸可使HDL-C提升15%-35%，特别适合代谢综合征患者。但2型糖尿病患者使用需谨慎，因烟酸可能加重胰岛素抵抗，导致血糖波动。
副作用图谱
贝特类药物常见不良反应包括胃肠道刺激（发生率约5%）、转氨酶升高（2%-3%）及肌痛（1%）。与非诺贝特相关的胆石症风险增加1.8倍，长期使用者需定期超声监测。与他汀联用时，横纹肌溶解发生率可达0.1%，需严格监测肌酸激酶。
烟酸引发的潮红反应困扰着80%使用者，缓释制剂虽将发生率降至50%，仍需联用阿司匹林预处理。肝毒性方面，0.3%患者出现转氨酶超过正常上限3倍，痛风患者尿酸水平可能升高20%。新型烟酸衍生物如阿昔莫司虽耐受性改善，但降脂效果减弱。
联合用药考量
当贝特类与他汀联用时，非诺贝特与氟伐他汀、瑞舒伐他汀的相互作用较小。建议晨服贝特类，晚间服用他汀，错开代谢高峰。监测发现，联合治疗时肌病风险从0.01%升至0.15%，但通过剂量调整可控制在安全范围。
烟酸与PCSK9抑制剂联用展现新可能。临床试验显示，这种组合使LDL-C额外降低18%，但对心血管事件终点的改善仍需更多证据支持。值得注意的是，烟酸可能增强华法林的抗凝效果，需将INR监测频率提高至每周1次。
